SURAT
PERNYATAAN
Yang
bertanda tangan di bawah ini:
Nama
(lengkap dengan gelar) : ……………………………
Nomor
Peserta : ……………………………
Bidang
Studi : ……………………………
Asal
Sekolah : ……………………………
Alamat :
……………………………
Kabupaten/Kota : ……………………………
Menyatakan
bahwa saya SANGGUP mengikuti PLPG Gelombang ………selama
10(sepuluh) hari penuh, terhitung mulai tanggal…………s.d………..2012.
Selama
mengikuti PLPG saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh
Panitia Sertifikasi Guru (PSG) Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Apabila
saya tidak dapat mengikuti PLPG selama 10 hari penuh dan saya melakukan
pelanggaran terhadap
tata tertib yang
telah ditetapkan, maka
saya bersedia
menerima
SANKSI yang diberikan oleh PSG Rayon 114 Universitas Negeri Surabaya.
Demikian
surat pernyataan ini saya buat dengan setulus hati dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
………… , 2012
Yang membuat
pernyataan,
Materai
Rp 6000,-
………..……………………………
(Nama Terang)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar
Terima Kasih Atas Komentarnya